Menindaklanjuti pengumuman prakualifikasi nomor 01/PENG/WK/2021 dan dalam rangka
melaksanakan program restrukturisasi perusahaan melalui aksi korporasi, Tim Kerja
PT Waskita Karya (Persero) Tbk. (“Tim Kerja”) dengan ini mengumumkan ulang atas
kebutuhan jasa Konsultan Hukum (“KH”) untuk mendukung hal tersebut. Oleh karena itu, Tim
Kerja mengundang KH untuk mengikuti proses prakualifikasi dengan persyaratan sebagai
berikut:

A. Dokumen Prakualifikasi
1. Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang
(Lampiran 1);
2. Formulir isian Prakualifikasi yang dilengkapi dengan lampiran-lampiran yang
diwajibkan (Lampiran 2);
3. Pernyataan Kerahasiaan (Non-Disclosure Statement) (Lampiran 3);
4. Company profile;
5. Persyaratan khusus untuk KH:
Memiliki pengalaman dan kompetensi di bidangnya terutama dalam aspek hukum,
proses dan perizinan mengenai rangkaian aksi korporasi yang dapat memperkuat
struktur permodalan BUMN dan/atau milik negara berdasarkan ketentuan terkait
Perseroan Terbatas, Pasar Modal berdasarkan undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan BUMN, dan ketentuan terkait lainnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir.
6. Untuk lampiran pada poin 1, 2, dan 3 tersebut di atas dapat diunduh pada website
Kementerian BUMN www.bumn.go.id dan website Perseroan www.waskita.co.id

B. Referensi Ketentuan
Dalam rangka membantu persiapan dan pelaksanaan rangkaian aksi korporasi
PT Waskita Karya (Persero) Tbk, diperlukan dukungan dari KH yang memiliki
pengalaman dan pemahaman ketentuan berdasarkan beberapa peraturan yang berlaku,
antara lain :
1. Undang-Undang No. 40 Tahun 2007;
2. Undang-Undang No. 19 Tahun 2003;
3. Undang-Undang No. 10 Tahun 1998 ;
4. Undang-Undang No. 8 Tahun 1995;
5. Undang-Undang No. 21 Tahun 2011;
6. Undang-Undang No. 5 Tahun 1999;
7. Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 2016;
8. Peraturan Menteri BUMN PER 01/MBU/2010;
9. Peraturan OJK No. 14/POJK.04/2019;
10. Peraturan OJK No. 15/POJK.04/2020;
11. Ketentuan internal Waskita;
Dan peraturan-peraturan terkait lainnya.

C. Pendaftaran dan Penyerahan Dokumen Prakualifikasi
Surat pernyataan untuk mengikuti prakualifikasi beserta seluruh dokumen persyaratan
dikirim teknis sebagai berikut:
1. Bentuk dokumen:
a) 1 (satu) set dokumen asli di dalam amplop coklat, dengan mencantumkan jenis
profesi penunjang pada kanan atas amplop, dan
b) 1 (satu) set hasil scan dokumen asli dalam format pdf dan disimpan di dalam
USB flashdisk serta dikirim ke alamat email waskita@waskita.co.id dengan
mencantumkan Nama dan Lembaga Profesi Penunjang, contoh format :
ABC LAW – KONSULTAN HUKUM (KH)
2. Dokumen pada poin 1 tersebut di atas dikirim dalam 1 (satu) amplop tertutup
dengan mencantumkan jenis Lembaga/Profesi Penunjang, yang ditujukan pada:

Ketua Tim Kerja
Diserahkan paling lambat pada:
Hari/tanggal : Rabu, 8 September 2021
Waktu : 17.00 - 23.00 WIB
Tempat : Sekretariat Tim Kerja
Waskita Heritage,
Jl MT Haryono Kav No.10,
Jakarta 13340
Tlp: 021-850 8510 / 850 8506, Fax : 021-850 8506




SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROFESI PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :
Jenis profesi penunjang :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami berminat untuk mengikuti proses pengadaan
profesi penunjang sebagai Konsultan Hukum dalam rangka rangkaian aksi korporasi
PT Waskita Karya (Persero) Tbk.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


Jakarta,_______________ 2021

_____________________________



Materai Rp10.000
Nama
Jabatan



Lampiran 2


FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :
Jenis profesi penunjang :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan
ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor __________________ tanggal (dd/mm/yyyy)
(sebagaimana terlampir);
2. Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Data-data kami/perusahaan kami adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat :
3. Nomor Telepon/Facs :
4. Email :
B. Ijin Usaha dan Ijin Profesi/Lembaga dari OJK
1. Nomor :
Masa Berlaku :
2. Nomor :
Masa Berlaku :
3. Nomor :
Masa Berlaku :

*copy Ijin Usaha dan Ijin Profesi/Lembaga dari OJK wajib dilampirkan
C. Landasan Hukum Perusahaan (Anggaran Dasar)
1. Akta Pendirian Perusahaan
a) Nomor Akta :
b) Tanggal :
2. Akta Perubahan Terakhir
a) Nomor Akta :
b) Tanggal :
3. Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir
a) Nomor Akta :
b) Tanggal :

*copy Akta Pendirian, Akta Perubahan, dan Akta Perubahan Susunan Pengurus
Terakhir wajib dilampirkan
D. Pengurus
1. Komisaris (Untuk PT)
c) Nama, No KTP, Jabatan Dalam Perusahaan
d) Nama, No KTP, Jabatan Dalam Perusahaan
e) …
2. Direksi
f) Nama, No KTP, Jabatan Dalam Perusahaan
g) Nama, No KTP, Jabatan Dalam Perusahaan
h) …

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No KTP Alamat %
1
2
3

2. Pajak
i) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
j) Nomor Pengusaha Kena Pajak :

*copy Akta Pendirian, Akta Perubahan, dan Akta Perubahan Susunan Pengurus
Terakhir wajib dilampirkan

F. Data Pengalaman Perusahaan Menangani Public Offering Saham dan Obligasi baik
Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)
No Nama
Emiten
Sektor Usaha
Emiten
Lokasi
Listing
Tahun
1
2
3

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dibatalkan
kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, _________________ 2021

_______________________________

Materai Rp10.000

Nama
Jabatan

PERNYATAAN UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN
(NON DISCLOSURE STATEMENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :
Jenis profesi penunjang :
(Untuk selanjutnya disebut, “Penerima Informasi)
Menyatakan dan menjamin dengan sesungguhnya bahwa :
1. Penerima Informasi bersedia untuk tidak memberikan / mengungkapkan /
menyalahgunakan kepada pihak manapun atas setiap informasi yang berhubungan
dengan rangkaian Aksi Korporasi Waskita, termasuk namun tidak terbatas pada seluruh
pihak yang terkait dalam rangkaian Aksi Korporasi Waskita (termasuk perusahaan yang
menjadi target), kegiatan pengadaan, proses maupun segala hal yang berkaitan dalam
rangkaian Aksi Korporasi Waskita (“Proyek”), setiap informasi yang berhubungan
dengan organisasi Waskita maupun perusahaan yang menjadi target, pengendali akhir
(ultimate beneficial owner), pelanggannya, kegiatan usahanya, serta operasionalnya,
yang disampaikan baik secara lisan, tertulis, grafik, magnetik, elektronik, atau bentuk
lain yang secara langsung maupun tidak langsung disampaikan oleh atau diungkapkan
untuk atau diperoleh dalam serangkaian pembicaraan atau pekerjaan lain yang dilakukan
sehubungan dengan Proyek (“Informasi Rahasia”);
2. Penerima Informasi setuju dan menjamin untuk menggunakan segala Informasi Rahasia
yang diperoleh hanya untuk kepentingan Pengadaan ini dan tidak untuk tujuan yang lain.



Lampiran 3
3. Penerima Informasi setuju dan menjamin untuk mengambil seluruh tindakan yang
diperlukan untuk melindungi kerahasiaan Informasi Rahasia sehubungan dengan
pelaksanaan Proyek, menghindari pengungkapan atau penyalahgunaan dari segala
Informasi Rahasia,
4. Apabila Penerima Informasi menggunakan/mengungkapkan/menyalahgunakan
Informasi Rahasia yang diperoleh bukan untuk tujuan dalam pelaksanaan Pengadaan ini,
maka Penerima Informasi bersedia menanggung segala kerugian baik finansial maupun
non finansial serta akibat hukum / risiko lainnya yang mungkin timbul sehubungan
dengan pengungkapan / penyalahgunaan informasi rahasia tersebut dan bersedia untuk
didiskualifikasi sebagai peserta pengadaan dalam Proyek ini.
5. Kewajiban kerahasiaan ini akan terus berlaku walaupun Penerima Informasi tidak
ditunjuk / tidak terpilih dalam proses pengadaan. Surat Pernyataan Untuk Menjaga
Kerahasiaan ini tidak menghilangkan kewajiban pembuatan Perjanjian Kerahasiaan
dalam hal Penerima Informasi dinyatakan sebagai pemenang dalam pengadaan ini.
Demikian Surat Pernyataan dan jaminan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dibatalkan kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ___________________ 2021


Materai Rp10.000

Nama
Jabatan